Риски смертельного исхода ввиду неправильной оценки пациента

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) предупредило, что неполноценная оценка пациента до начала терапии по поводу гепатита С может привести к печеночной недостаточности и смерти.

Регулятор сослался на 63 задокументированных случая тяжелого поражения печени, в ходе проведения терапии ВГС противовирусными препаратами прямого противовирусного действия (ПППД).

Так, на долю «Мавирета» (Mavyret/Maviret, глекапревир + пибрентасвир), «Зепатира» (Zepatier, элбасвир + гразопревир) и «Восеви» (Vosevi, софосбувир + велпатасвир + воксилапревир), за которыми стоят соответственно «ЭббВи» (AbbVie), «Мерк и Ко» (Merck & Co.) и «Гилеад сайенсиз» (Gilead Sciences), пришлось 46, 14 и 3 таких случая.

Заявлено, жизне угрожающие явления декомпенсации печеночной функции или отказа печени наблюдались в период первых четырех недель лечения: временная медиана составила 22 дня (от двух дней до 16 недель).

Из 63 случаев 13 произошли у пациентов без цирроза печени, 18 — с компенсированным циррозом, 21 — с декомпенсированным циррозом, 11 — с неизвестным функциональным статусом печени.

Рискованными печеночными событиями стали: гипербилирубинемия (n=42), желтуха (n=32), асцит (n=27), печеночная энцефалопатия (n=12). После отмены препаратов большинство пациентов отметились регрессией симптомов или восстановлением функционального статуса печени (n=39/63), однако некоторые скончались (n=8/63).

Печеночная недостаточность, зарегистрированная у пациентов с признаками и симптомами запущенной болезни печени, характеризующейся нарушением ее функций умеренной или тяжелой степени (класс B или C по Чайлд — Пью), вполне объяснима ввиду многократного роста фармакокинетической экспозиции ингибитора протеазы NS3/4A (глекапревир, воксилапревир, гразопревир), входящего в состав вышеуказанных препаратов. Не случайно инструкции по их медицинскому применению снабжены указанием на нежелательность или запрет назначения для данной категории пациентов.

 Случаи печеночной недостаточности были отмечены у пациентов без цирроза или с компенсированным циррозом (класс A по Чайлду — Пью). Однако, как впоследствии выяснилось, свыше половины таких больных, были классифицированы некорректно, поскольку в их анамнезе присутствовали: декомпенсационное событие, портальная гипертензия либо сниженный уровень тромбоцитов. Кроме того, в ряде случаев были обнаружены такие факторы риска, как гепатоцеллюлярная карцинома, злоупотребление алкоголем или серьезное заболевание, влияющее на печеночную функцию.

Врачам рекомендовано тщательно оценивать степень поражения печени на начальном этапе лечения хронического вирусного гепатита C и внимательно отслеживать признаки и симптомы ухудшения печеночных функций, такие как рост ферментов печени, желтуха, асцит, энцефалопатия, кровотечения из варикозно расширенных вен. Следует помнить о недопустимости назначения указанных ПППД пациентам с предшествовавшей декомпенсацией печени.

Хотя «Восеви» может быть использован, если предполагаемая эффективность терапии перевешивает потенциальные риски.

Ранее FDA потребовало внести в инструкции по медицинскому применению всех ПППД, назначаемых для лечения хронического ВГС, «чернорамочное» предупреждение о рисках реактивации гепатита B, сопровождающегося тяжелыми последствиями, включая молниеносный гепатит, печеночную недостаточность, пересадку печени и смертельный исход.